Promořené město Manaus – vědecká studie, či fake news?
ÚHEL POHLEDU
Manaus – hlavní město brazilského státu Amazonas ležící nedaleko soutoku dvou monumentálních řek – Rio Negra a Amazonky. Loni na jaře se jím nekontrolovaně převalila vlna infekce virem SARS-CoV-2, která ochromila zdravotnický systém a nechala za sebou stovky mrtvých pohřbených narychlo v masových hrobech. Tak alespoň situaci popisovala místní i světová média. V dvoumilionovém Manausu během první vlny, která začala v březnu a skončila v průběhu června, zemřelo kolem dvou tisíc lidí.
Rychlý vývoj epidemie přilákal do města vědecké týmy, které začaly situaci monitorovat. Skupina vědců z Brazílie a Velké Británie vydala v září studii, z níž vyplynulo, že Manaus je nejpromořenějším městem na světě. V metropoli se podle autorů této studie během první vlny nakazily novým koronavirem až tři čtvrtiny populace a protilátky mělo mít 66 procent obyvatel. Postupně ale vychází najevo, že odhady autorů byly možná založeny na chybných předpokladech a že promoření města zdaleka nebylo takové, jaké studie odhadovala.
Na první pohled do sebe vše zapadalo. Velkou vlnu úmrtí vystřídaly klidné tři měsíce. Vědci tehdy usoudili, že Manaus má nejhorší za sebou. K tomuto výsledku se dobrali díky testování a porovnávání hladiny protilátek skupiny dárců krve v Manausu a Sao Paulu. Využili k tomu vzorky krve uschované v tamních krevních bankách. Dárcům pak odebírali kontrolní vzorky, zjišťovali množství protilátek proti covid-19 a výsledky pak zobecnili na celou populaci obou měst. Právě tato metoda ale zarazí už na první pohled. „Takto úzce vymezená skupina lidí nemusí statisticky reprezentovat společnost jako celek a při extrapolaci může docházet ke zkreslení,” upozorňuje matematik Tomáš Fürst z Palackého univerzity v Olomouci. Při pohledu na studii mu nesedí ani udávaný počet obětí ve městě.
Pokud bylo v Manaus skutečně infikováno až 1,5 milionu lidí, pak by počet obětí měl být vyšší. A opačně: „Pokud v Manausu evidují na začátku června zhruba 2000 obětí, pak by tomu odpovídalo maximálně 700 tisíc infikovaných. Tedy něco přes 30 procent populace, nikoliv 75 procent, jak tvrdí studie.”
Ani imunolog Karel Drbal z Přírodovědecké fakulty UK nevidí žádný důvod, proč by smrtnost ve městě uprostřed amazonských pralesů měla být pod průměrem například evropských států. „Počty obětí vypovídají vždy především o úrovni lékařské péče,” říká. V celém dvoumilionovém Manausu je k dispozici pouze 50 lůžek na jednotkách intenzivní péče. Ve městě chybí zdravotníci i zdravotnický materiál, včetně kyslíku. I když je téměř jisté, že všechny oběti se do statistik nedostaly, i tak by byl jejich počet z první vlny epidemie vzhledem k deklarovanému počtu nakažených podezřele nízký. Karel Drbal zmiňuje ještě jeden důvod, proč by virus mohl v manauské populaci najít naopak víc potenciálních obětí než je běžný průměr.
„V Amazonii jsou diametrálně odlišné oblasti – aglomerace Manaus a tropický prales s velkými vzdálenostmi. Dá se předpokládat, že část obyvatel Amazonie má zcela jinou genetickou výbavu – jsou více homozygotní – než Evropané, a proto budou na virus reagovat jinak. Navíc nemusí být tak promořeni ostatními typy koronavirů, jako jsme my v městských aglomeracích, a to je pro imunitní systém hendikep.“
Jen pár týdnů po zveřejnění studie se ukázalo, že jsou pochyby na místě. Epidemie v Manausu pomalu začala znovu nabírat na síle, k čemuž by nemělo dojít, pokud by Manaus byl skutečně promořený, Odborníky to překvapilo, jelikož nárůst by byl v takovém případě v rozporu s imunologickými a epidemiologickými pravidly. Logické by bylo zamyslet se znovu nad výsledky studie, místo toho se zpochybnila teorie kolektivní imunity. Média se začala hemžit zprávami o „záhadě brazilského města“ a spekulovala o tom, že „promoření nefunguje” . Vše nasvědčovalo tomu, že se virus chová nestandardně a nepředvídatelně. „Mít před sebou tygra není nic moc, ale pořád je lepší tygr než tajemná nestvůra ze tmy,“ shrnuje imunolog Jiří Šinkora pocity, jaké asi při četbě takových zpráv zažívá laik.
O Manaus se hojně diskutovalo i na českých sociálních sítích. Spekuluje se o rychlém vyvanutí imunity, častých reinfekcích, o nedostatečné imunitě vůči novým mutacím viru. Že by se mohla mýlit studie, si připouští jen málokdo.
Podle imunologa Šinkory ale opakované infekce virem SARS -CoV-2 s těžkým průběhem rozhodně nejsou běžné. „Případů, kdy by reinfekce vedla k těžkému průběhu či úmrtí, je v odborných zdrojích popsáno jen minimum, naproti tomu reinfekce s lehkým průběhem se vyskytují a budou se vyskytovat pořád, virus z populace už nezmizí,“ říká.
Imunoložka Zuzana Krátká se nad studií publikovanou v časopise Science zamyšleně sklání jen chvilku. „Zaráží mne ten extrémně prudký nárůst protilátek na přelomu dubna a května. Podívejte na tyto grafy,“ ukazuje mi dvě křivky vedle se sebe. Jedna je ve tvaru prudké vlny, ta druhá je mnohem plošší a pozvolnější. Obě popisují nárůst počtu pozitivních protilátkových testů během jarních měsíců. Ta první je z Manausu, a druhá ze Sao Paula.
„Ten obrovský skok je zvláštní,“ říká doktorka Krátká. „Kdyby takto ze dne na den narostly pozitivity v naší laboratoři, budu ve střehu. Toto je jak po koronavirovém výbuchu. Nezačala se používat nová méně kvalitní šarže reagencií? Neporouchal se stroj? Nedošlo ke kontaminaci? Ideální by bylo provést kontrolu dat a přeměřit vzorky z té doby. Ve stresu uprostřed apokalypsy mohli autoři přehlédnout, že něco nehraje.“
Žádné jiné brazilské město nehlásilo tak strmý nárůst pozitivit. Je známo, že různé brazilské státy volily různé způsoby boje s virem, ale tak velký rozdíl bije do očí.
„Zaráží mne, že v celé publikaci nenajdete zmínku o výsledcích PCR testování, což je standardní informace, která vám popíše stav infekce v danou chvíli na daném místě. V Madridu a v Ženevě na jaře byl cca jeden tisíc PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel a tomu odpovídal výskyt 10-13 % lidí s protilátkami. Z tohoto pohledu by bylo i 30 procent, séropozitivních lidí v Manausu opravdu hodně, deklarovaných 66 procent je extrém.“
Situace v Manausu se po Vánocích začala dramaticky zhoršovat. Počet obětí dnes už převyšuje čísla z loňského jara.
Začínají se objevovat první pochybnosti. Tak například v článku publikovaném před časem v časopise Economist autoři sice připouštějí, že svou roli v nové explozi epidemie může sehrávat nakažlivější brazilská mutace viru, nevylučují ani častější reinfekce kvůli vyvanulé imunitě, současně ale – stejně jako zde citovaní vědci – docházejí k závěru, že odhad téměř 76 procentní promořenosti zřejmě neodpovídal realitě. „Je možné, že metodika byla špatná a výsledek je silně nadhodnocený,“ píše se v textu doslova. Jedna z autorek studie Ester Sabino z Univerzity v Sao Paulu vyjadřuje lítost nad závěry, k nimž na podzim se svými kolegy došli. „Mysleli jsme si, že další vlna nepřijde,“ říká. I kvůli jejich studii se totiž v Manausu během podzimu preventivní opatření zcela rozvolnila. Brazilský epidemiolog Pedro Halal, který vedl celostátní seroprevalenční studii pro Economist uvedl, že podle jejich dat byla v červnu v Manausu promořenost pouze okolo 15 procent!
„Jestli byla ve skutečnosti promořenost obyvatelstva několikanásobně nižší, než publikace uvádí, a došlo k rozvolnění, pak to ve městě s omezenými zdravotnickými kapacitami ani jinak dopadnout nemohlo,” konstatuje Zuzana Krátká s dovětkem, že je po záhadě a učebnice imunologie není třeba přepisovat.
Manaus se nachází v oblasti Amazonie. Je to nejchudší část Brazílie a mně přijde stejně daleko Evropanovi. Za svůj život jsem Manaus navštívil třikrát, jednou jako lékař v souvislosti s řešením malárie. Širší Manaus čítá dva milióny obyvatel, mnoho z nich žije v přeplněných a hygienicky závadných obydlích, kde jsou ideální podmínky pro šíření covid-19. Zdravotnická infrastruktura v Manausu je malá na počet obyvatel, stejně jako v celé amazonské oblasti. Například počet lůžek na JIP je velmi nízký i ve srovnání se zbytkem Brazílie. Nízký je i počet kvalifikovaných zdravotníků. Podobně jako v celé Amazonii, ani do Manausu není silniční spojení, všechny zdroje a zásoby je nutné přivážet po řekách lodí či letadly. Na otázku, kolik lidí mohlo být infikováno opakovaně, odpovědět neumíme. Systém dohledu to neuvádí, v databázi se data duplikují, je potřeba je pročistit a zpracovat, než budeme schopni říci, zda je někdo uveden dvakrát nebo se jedná o skutečný případ reinfekce. Přáli bychom si znát odpovědi na vaše otázky…Bohužel žádnou smysluplnou odpověď zatím nemáme. Mezi brazilskými epidemiology obecně panuje názor, že studie publikovaná v časopise Science je nadhodnocená. Seroprevalence 76 % se jeví jako příliš vysoká a nemožná vzhledem k devastující druhé vlně onemocnění. Ale stále nevíme přesně, kde je chyba …Výběrové zkreslení nebo chybný laboratorní postup? Autoři zpřístupnili svá data a kolegy vyzvali k přezkumu. Více řekne jen další studie nebo publikace.
Ze zpětného pohledu je pochopitelné, že lidé v Manaus uvěřili tomu, že to nejhorší je za nimi. Zarážející je spíš to, že tuto příliš optimistickou studii okamžitě nerozporovali odborníci. „Podívejte se, kolik je pod ní podepsáno autorů a pro každého z nich je čest mít publikaci v Science. Výsledky byly unikátní a autoři si nepřipustili pochybnosti o správnosti svých závěrů,“ konstatuje Zuzana Krátká. Sama se netají tím, že nerada poslouchá řeči o tom, jak je koronavirus nevyzpytatelný. Spolu se svými kolegy připravila cosi jako „laboratorní minimum“ pro lékaře a zdravotníky, v něm předávají své zkušenosti s testováním protilátek, vysvětlují proč mají někteří lidé protilátky a jiní ne, jak je správně určovat i třeba to, jak se dívat na opakované infekce.
Pokud jde o data a práci s nimi, Česká republika na tom vlastně není o nic lépe než Manaus. Ani my dosud nevíme, kolik lidí v Česku si vlastně infekcí už prošlo. Zatímco v Manaus počet takových lidí nadhodnotili, v jediné zdejší celostátní séroprevalenční studii z jara loňského roku tomu bylo právě naopak. Experti dodnes kroutí hlavou nad jejími výsledky. Například imunolog Vojtěch Thon k tomu v Deniku N prohlásil: „Na jaře stát bohužel použil nesprávné čínské rychlotesty, které k tomuto účelu nebyly vůbec vhodné. U velké části testovaných nemohly vyjít pozitivně a vykazovaly falešně negativní výsledky. Byly totiž schopné zachytit pouze vysoce afinitní protilátky, které si vytvořili lidé s těžším průběhem nemoci. A těch je menšina. Takže stát testoval nesprávně, což bylo předem zřejmé.“
Nad výsledky státem organizované séroprevalenční studie se pozastavuje i předseda České statistické společnosti Ondřej Vencálek, který si také nebere servítky a tvrdí, že na tehdy zveřejněné výsledky by se v žádném případě nemělo pohlížet jako na zdroj relevantních informací, ale jako na učebnicový příklad selhání, za které se dodnes nikdo neomluvil. I při nulovém výskytu nemoci by při výrobcem deklarované specificitě 95,2 % museli z více než 26 000 testovaných objevit přibližně 1 300 pozitivních. Pozitivních však kupodivu bylo jen 107 osob. „O promořenosti jsme se tedy nedozvěděli vůbec nic, zato jsme se to nic dozvěděli s přesností na tři desetinná místa,“ směje se.
Autoři celostátní studie přitom plánovali, že část lidí z Olomoucka a Litovelska bude pro kontrolu ještě přetestována kvalitnějším ELISA testem. Od té doby už uplynul skoro rok a výsledky tohoto kontrolního testování, které by mohly leccos napovědět, stále nejsou k dispozici. Volám proto vedoucímu studie Marianu Hajdúchovi. „Ano, potvrzovací studie je hotová, ale výsledky vám neřeknu,“ hlásí do telefonu. Na otázku proč, vysvětluje, že závěry hodlá publikovat v odborném tisku a to prý může trvat ještě další rok. Navíc výsledky už podle něj už stejně nejsou důležité. Na otázku, proč by zveřejnění výsledků mělo bránit publikaci v odborném časopise, se odpověď nedozvím. Zjišťuji alespoň jak přesně další analýza probíhala. „Testovali jsme 9600 vzorků na dva antigeny a tři třídy protilátek,“ upřesňuje bývalý vládní koordinátor testování. Na moje naléhání ještě prozrazuje, že protilátky byly pozitivní „v řádu nižších jednotek procent“.
„Toto výborně ilustruje, jak trestuhodně u nás pracujeme s daty,“ říká matematik Tomáš Fürst. „ Ani po roce neznáme parametry PCR testů a nejsme si tedy jisti tím, kolik falešně negativních a falešně pozitivních výsledků lze očekávat. Takže tiskneme hrůzostrašné historky o opakovaných infekcích, aniž bychom si spočítali, kolik z domnělých reinfekcí jde například na vrub falešné pozitivitě PCR nebo antigenního testu. Nemáme aktuální informace o výskytu protilátek v populaci a můžeme jenom hádat, jaká část populace již infekcí prošla.“
V Česku se zatím dál utahují šrouby. Opatření střídá opatření a nejsme schopni zjistit, která jsou efektivní a která nikoliv. K odborníkům, kterým s tímto způsobem práce s daty dochází trpělivost, se v posledních dnech přidali i čeští statistici. V prohlášení podepsaném mimo jiné kapacitami z několika českých univerzit se praví.
„Bez relevantních dat především nejsou možné smysluplné predikce. To ovšem bohužel nebrání mnoha skupinám, aby přicházely s více či méně fantastickými scénáři, které jsou místy zcela nesmyslné – viz predikce exponenciálou profesora Flégra, jindy zabalené do vědeckého hávu, ale bezcenné, například „predikční“ modely ÚZIS, které nejsou falzifikovatelné, protože pokaždé řeknou, že počet nakažených bude buďto růst, nebo klesat, nebo zůstane stejný. Než takové modely, je lepší nemít žádné.“
O tom, že je lepší žádný model než špatný model a že raději žádná studie než špatná studie, by dnes v Manausu mohli vyprávět.
